Tulungagung, 12
Desember 2013
SURATPERJANJIAN
HIBAH
yang bertanda tangan
dibawah ini :
nama :
EKO PRASETYO
jenis kelamin :
LAKI-LAKI
tempat tanggal lahir :
TULUNGAGUNG, 28 MEI 1962
Pekerjaan :
WIRASWASTA
No. KTP :
30920000598129087
Alamat : DESA TAPAN, KECAMATAN KEDUNGWARU,
TULUNGAGUNG
Selanjutnya disebut
sebagai pemberi hibah atau pihak pertama.
Yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama :
ELSA ALMAR’ATUS SHOLEKHAH
Jenis kelamin :
PEREMPUAN
Tempat, Tanggal lahir :
TULUNGAGUNG, 11 FEBRUARI 1964
Pekerjaan :
WIRASWASTA
No. KTP :
3005789600060923
Alamat :
DESA GENDINGAN, KECAMATAN KEDUNGWARU, TULUNGAGUNG
Selanjutnya disebut
sebagai penerima hibah atau pihak kedua.
Bahwa dengan ini saya
melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ± 500 m2 yang terletak di
Jalan Sultan Agung No.2 kecamatan kedungwaru, kabupaten Tulungagung di
Tulungagung dan menyerahkan kepada penerima hibah atau pihak kedua yang akan
digunakan untuk berwirausaha (sesuai kebutuhan anda).
Adapun batas-batas
tanah tersebut sebagai berikut :
1.
Sebelah utara
berbatasan dengan Musholla
2.
Sebelah selatan
berbatasan dengan Ladang Jagung
3.
Sebelah timur
berbatasan dengan Rumah P. Joko
4.
Sebelah barat
berbatasan dengan Rumah P. Imam
Dengan demikian
pelepasan Hak Milik Tanah ini dubuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak
manapun juga. Dan apabila dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya,
maka sepenuhnya saya bertanggung jawab.
Menyatakan, Mengetahui,
Kepala kecamatan
kedungwaru (eko prasetyo)
Menyetujui,
(elsa
almar’atus sholekhah)
Saksi :
1. Bapak
Joko ( )
2. Bapak
Imam ( )
3. Kepala
Desa Gendingan ( )
4. Kepala
Desa Tapan ( )